México es un país con una gran riqueza cultural y lingüística. A pesar de numerosos intentos por homogenizar a la sociedad mexicana, en nuestros días se reconocen oficialmente once familias lingüísticas, con 68 agrupaciones lingüísticas y el número de variantes excede por mucho esta cifra: 364.[1] Según datos del Censo Nacional de Población y Vivienda 2010,[2] 6 695 228 personas de cinco años y más hablan alguna lengua indígena (6.5% de la población total mayor de cinco años). De acuerdo con la ley, las lengua habladas por estas personas tienen el reconocimiento de lenguas nacionales, pero en la realidad su uso para propósitos oficiales resulta en extremo limitado.

Basta echar un vistazo a la forma en que operan los servicios médicos en contextos de población indígena para apreciar la disparidad entre lo que está escrito en la ley y lo que ocurre en la realidad. La oferta de servicios médicos es limitada, y se encuentra constreñida por barreras culturales y lingüísticas. En consecuencia, es posible observar que hay una alta incidencia de problemas relacionados con la salud entre grupos indígenas que se han podido prevenir y tienen un bajo impacto en comunidades rurales no indígenas; tal es el caso de enfermedades infecciosas de varios tipos, envenenamiento causado por picadura de alacrán, partos de alto riesgo, cáncer, uso incorrecto de herbicidas y pesticidas, así como altos niveles de desnutrición.[3]

Desde hace varios años, la Secretaría de Salud reconoce que la falta de incorporación de la cosmovisión de los pueblos indígenas con respecto a la salud, a la enfermedad, a la vida y a la muerte en los programas oficiales se refleja en la incidencia de enfermedades prevenibles y el bajo impacto de programas de salud. Por ello, en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 el gobierno de México promovió por primera vez un enfoque intercultural de salud, en el cual se esperaba observar cambios pertinentes tanto en la estructura como en los mecanismos de operación de las diferentes entidades involucradas en la oferta de servicios médicos a la población indígena del país. Se esperaba mejorar el impacto clínico promoviendo en el personal de salud el conocimiento y comprensión de la cosmovisión y cultura indígena. Sin embargo, este mismo enfoque se sigue impulsando todavía en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, sin que sea posible ver cambios sustanciales en la atención a la salud de los pueblos indígenas.

Creemos que entender la cosmovisión de los pueblos indígenas con respecto a la salud y la enfermedad es un paso fundamental hacia un sistema de salud intercultural; sin embargo, los asuntos de comunicación intercultural[4] juegan un papel preponderante en el impacto que pueda tener este programa. Las creencias, valores, preferencias, comportamiento y expectativas de los pacientes respecto a los servicios médicos (lo cual incluye involucrarse en las decisiones médicas, adherencia al tratamiento, relación con el médico y satisfacción) difieren de acuerdo con la filiación étnica, clase social, lengua y nivel de alfabetización del paciente.[5] Las investigaciones muestran que lo que el médico hace, dice, deja de hacer o deja de decir en relación con las decisiones médicas está influenciado por sus percepciones del paciente y esta percepción depende, en gran medida, de su filiación étnica, su lengua y su grado de alfabetización.[6] Es decir, las variaciones en patrones de comportamiento por parte de minorías culturales y las interpretaciones de estos patrones por parte de los prestadores de servicios médicos juegan un papel preponderante en las disparidades en la provisión de servicios de salud en contextos multiculturales,[7] pues influyen en la toma de decisiones tanto de los pacientes como de los prestadores de servicios médicos y entre las interacciones que se establecen entre éstos. Estas variaciones pueden incluir el reconocimiento de síntomas y la habilidad para comunicarlos, la habilidad para entender la naturaleza del tratamiento, expectativas de cuidados, así como la adherencia a medidas y medicamentos preventivos o curativos.[8]

En este artículo presentamos un análisis de la comunicación durante la consulta médica que ocurre entre profesionales de la salud mestizos y pacientes indígenas. La investigación tiene como propósito: 1) comparar patrones de comunicación durante la consulta médica entre profesionales de la salud mestizos al atender pacientes mestizos y pacientes indígenas; 2) identificar patrones de comunicación durante la "limpia" a pacientes wixaritari.

La investigación reportada muestra que:

1. Existen diferencias en los patrones de comunicación durante la consulta médica entre profesionales de la salud mestizos atendiendo a pacientes mestizos y pacientes indígenas (en concreto wixaritari o huicholes).

2. Estas diferencias se pueden explicar en términos de diferencias en las expectativas de lo que debe ocurrir durante la consulta médica entre pacientes wixaritari y prestadores de servicios médicos.

El estudio se llevó a cabo en tres partes: la primera buscaba establecer una comparación entre los patrones de comunicación durante la consulta médica entre profesionales de la salud mestizos cuando atienden a pacientes mestizos y profesionales de la salud mestizos cuando atienden a pacientes indígenas (wixaritari o huicholes).[9] El análisis de la consulta cuando el profesional de la salud y el paciente son mestizos, se realizó a partir de las transcripciones de 30 consultas médicas entre médicos y pacientes mestizos en un hospital urbano en la ciudad de Guadalajara. Este corpus fue compilado por Carbajal[10] para un estudio diferente. Para llevar a cabo el análisis de la consulta donde el profesional de la salud es mestizo y el paciente es indígena, uno de los investigadores estuvo presente en 15 consultas médicas entre enero y junio de 2010, en un hospital urbano de la ciudad de Tepic que atiende pacientes indígenas, pero no se permitió hacer grabaciones.

La segunda parte buscaba analizar patrones de comunicación entre pacientes y curanderos wixaritari durante una "limpia". Este análisis fue de carácter más etnográfico y se apoyó en la observación directa durante actos de "limpia" y descripción de este tipo de eventos por parte de miembros de la comunidad wixárika, así como múltiples entrevistas llevadas a cabo de julio a diciembre de 2010.

Finalmente, para identificar las expectativas con respecto al evento comunicativo de la consulta, se entrevistó a 20 prestadores de servicios médicos: siete médicos y diez enfermeras en un hospital urbano en la ciudad de Tepic que atiende a población indígena (enero-junio de 2010), así como a dos médicos mestizos y una enfermera wixárika en una clínica rural ubicada en una comunidad indígena (julio-diciembre de 2010). También fueron entrevistados 20 pacientes wixaritari en ocasiones múltiples: diez en un hospital urbano y diez en una clínica rural. De los pacientes de la clínica rural, nueve eran bilingües wixárika-español y uno monolingüe wixárika. Las entrevistas se realizaron entre junio y diciembre de 2010. Esta parte del análisis fue complementada con observaciones y conversaciones informales que han surgido de la convivencia con miembros de este grupo, tanto en Jalisco como en Nayarit, desde 2008, como consecuencia de investigaciones en que han participado los autores de este artículo. De igual manera, el acercamiento con el pueblo wixárika nos ha permitido entender aspectos de su cosmovisión con respecto a la salud.

El programa de salud intercultural

En el marco del Programa Nacional de Salud 2007-2012, la Secretaría de Salud se propone impulsar las condiciones para consolidar mecanismos que garanticen el desarrollo de servicios de salud "culturalmente competentes", que respondan a las expectativas de los usuarios con el propósito final de "reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas".[11]

La Secretaría de Salud reconoce que para lograr la equidad en la prestación de servicios médicos es necesario conocer las diferencias étnico-raciales, así como identificar los elementos que explican las disparidades en la situación de la salud de individuos pertenecientes a grupos minoritarios, como es el caso de los pueblos indígenas.

Además, acepta no conocer cabalmente las condiciones de salud reales en muchas de las micro-regiones, pero sabe que existe una mayor mortalidad en las comunidades indígenas en comparación con las del resto de la población. Por ejemplo, un dato que se da a conocer en el documento "Atención a la salud de los pueblos indígenas de México" de esa secretaría es que en las regiones con población cora, tarahumara y wixárika, el porcentaje de mortalidad en niños menores de 5 años es de 89, 95 y 100 por cada mil nacidos vivos.[12]

En este mismo documento se reconoce que la discriminación en el plano de la salud opera en función de formas: a) dificultad de acceso a los servicios; b) baja calidad de los servicios disponibles; c) desconocimiento de la singularidad cultural de la población indígena.

Para acortar esta brecha de disparidad en la prestación de servicios médicos, la Secretaría de Salud propone impulsar una política integral para la atención de los pueblos indígenas que opera bajo los siguientes principios: rectoría, acceso eficaz, información, participación social, respeto a la diversidad, derechos humanos y equidad de género. De especial interés para este trabajo es el principio de información, pues estipula que: "Los procesos de información deberán fomentar el conocimiento y ejercicio (fortalecimiento de las capacidades) de los usuarios respecto a sus derechos a la salud, permitiendo ejercer sus derechos y demandar servicios de calidad y una relación horizontal con los prestadores de servicios".[13]

Para tal efecto señala que emitirá mensajes (en lenguas originarias) y capacitará al personal de salud en el uso de las lenguas indígenas en regiones multiculturales; diseñará e instrumentará una política de capacitación para ampliar el conocimiento de las medicinas tradicionales y complementarias entre los prestadores y usuarios de los servicios de salud; promoverá el uso de las lenguas indígenas en las unidades de salud ubicadas en las regiones indígenas; producirá diccionarios de palabras y de frases comunes en lenguas locales que facilite la comunicación entre el personal de salud y los pacientes indígenas, y promoverá programas para la enseñanza de lenguas indígenas dirigidos al personal de salud.

Las acciones planteadas en ese documento son necesarias; sin embargo, es importante enfatizar dos elementos que no son tomados en cuenta, y dan motivo a la realización de la investigación que aquí se presenta:

1. Si bien las culturas mesoamericanas comparten ciertos rasgos en cuanto a la medicina tradicional, cada pueblo tiene su propia forma de explicar los procesos relacionados con la vida, la muerte, la salud, la enfermedad. Es necesario llevar a cabo investigaciones que den cuenta de estas cosmovisiones.

2. Utilizar la lengua indígena durante los procesos de prestación de servicios es una condición ideal, pero en muchos contextos la idea de entrenar al personal de salud en el desarrollo de competencia comunicativa en lenguas indígenas puede no ser realista; en principio, porque muchos centros de salud atienden a población perteneciente a distintos grupos étnicos que hablan distintas lenguas, por lo que el personal tendría que desarrollar competencias comunicativas en más de una lengua indígena.

La comunicación intercultural implica más que simplemente cambiar de código, por lo que consideramos que es necesario, además de lo planteado en el documento para la "Atención a la salud de los pueblos indígenas de México", que el personal de salud reciba entrenamiento para llevar a cabo procesos comunicativos en contextos multiculturales.

La cosmovisión wixárika con respecto a la salud y la enfermedad

Los wixaritari (plural de wixárika), mejor conocidos como 'huicholes', pertenecen al pueblo wixárika, uno de los más de 600 grupos indígenas que habitan en Latinoamérica. Se ubican en una de las zonas más aisladas de México, a ambos lados del cañón del río Chapalagana, en la porción meridional de la Sierra Madre Occidental, en los estados de Jalisco, Nayarit, Durango y Zacatecas.[14] Como los demás grupos originarios en México, los wixaritari presentan bajos niveles de educación, viven en áreas con poca accesibilidad y, en general, presentan grandes problemas socioeconómicos y de salud. Su lengua, wixárika, pertenece a la familia yuto-nahua. De acuerdo con el Censo de Población y Vivienda 2010, existen 47 625 hablantes de lengua wixárika de tres años y mayores,[15] lo que representa 0.69% de la población indígena en México. El porcentaje de hablantes monolingües de wixárika es de 16.27 por ciento.

Para los wixaritari, la cosmovisión ocupa un lugar esencial en la legitimización de las prácticas y recursos naturales de la salud tradicional.[16] Más que pensar en salud y enfermedad, la concepción wixárika del mundo tiene que ver con lo que llaman un "estado de equilibrio". El estado de equilibrio consiste en mantener una relación armónica con sus antepasados y su entorno, lo que traerá por consecuencia 'aixia nepereu 'erie: la sensación de bienestar, de ser un sujeto funcional, activo y productivo. Lo contrario es nepereu kuye. Aunque el estado de bienestar es muy parecido al concepto occidental de salud,[17] el estado de desequilibrio difiere del concepto occidental de enfermedad,[18] puesto que para los wixaritari afecta no sólo al individuo sino a toda la comunidad. Más que ser un peligro para el cuerpo o alguna parte de éste, es una amenaza para el espíritu y para la estabilidad de la propia cultura.[19]

Este desequilibrio se manifiesta de manera mágica a través de la introducción de objetos extraños al cuerpo humano por diferentes razones. Dicho objeto puede ser un elemento inanimado cotidiano o religioso, o también un elemento animado, como animales.[20]

¿Cómo se altera o destruye este estado de equilibrio? De acuerdo con nuestros datos, resultado de conversaciones a lo largo de seis años con personas pertenecientes a la etnia wixárika, hemos podido identificar cuando menos tres causas para que se dé esta pérdida. En primer lugar, existe la creencia de que si uno o un miembro de la familia no se apega a "la costumbre", no observa las fiestas, las hace de manera inadecuada o no cumple con una serie de ofrendas y rituales sagrados, los ancestros se ofenderán e impondrán un castigo.[21] El siguiente testimonio es un buen ejemplo de esta creencia:

[…] hace unos años me puse muy enferma. Estaba en una comunidad muy lejana. Fui con un doctor y con otro, pero nadie me podía decir lo que tenía. Entonces decidí visitar al mara'akame de la comunidad en la que trabajaba y me dijo que mi problema se debía a que no había completado los cinco años de un ritual que llamamos yuimakwaxa. Yo no sabía, pues esa fiesta se celebra durante los primeros cinco años, así es que fui a mi pueblo y le pregunté a mi papá si era cierto. Me dijo que era cierto, así es de que fui de nuevo con el mara'akame y me dijo que tenía que completarlo. Me tuve que sentar junto con los niñitos, yo tenía 23 años. Dos de mis hijos estaban también participando en el yuimakwaxa. No me vas a creer, pero después de eso solita me curé.

Una segunda causa por la que se puede perder el equilibrio tiene que ver más con aspectos sociales, y está más relacionada con lo que conocemos como brujería o males puestos. Generalmente estos males son puestos por alguien que recibió cierto entrenamiento como mara'akame, pero que no lo terminó. Ser mara'akame implica un proceso largo de formación proporcionado por otros mara'akate (plural de mara'akame) y el desarrollo de habilidades de curación muy especializadas, así como la habilidad de la interpretación de los sueños, mientras que estas otras personas no requieren tales habilidades.[22] Alguien que quiere venganza o siente envidia de algún otro miembro de la comunidad busca el servicio de estas personas, y es así como aun cuando se haya cumplido con "la costumbre", se puede adquirir una enfermedad. Esta forma de perder el equilibrio no tiene que ver con romper las tradiciones sagradas. La siguiente narración la hizo una mujer wixárika:

Despuesito de que me casé me empecé a sentir muy débil. No podía trabajar, ni hacer los quehaceres, ni siquiera pararme. Fui con un mara'akame y me dijo que tenía un mal puesto. Me dijo el nombre del disque mara'akame que me lo había puesto y el del señor que se lo había encargado. Lueguito me acordé que ese hombre, el que encargó el mal, quería que me fuera a vivir con él pero yo no quise. El mara'akame me dijo el lugar donde se había puesto el mal, por allá en una montaña, y tuve que ir allá y poner una ofrenda […]

Una tercera causa de enfermedad es consecuencia del contacto accidental con una entidad física; en otras palabras, por estar en el lugar equivocado en el momento equivocado. En algunas ocasiones los animales (los wixaritari piensan que esos animales son en realidad mara'akate, que tienen la habilidad de convertirse en animales (nahuales) pelean entre sí. No es una pelea física, sino de energía, descrita como "flechas" por los wixaritari. Si algún wixárika atraviesa un área donde se está llevando a cabo una pelea y es flechado, puede que se enferme. Esta enfermedad no se manifiesta de manera inmediata, pueden pasar semanas o meses, pero un mara'akame siempre puede rastrear el origen de la enfermedad. Esta identificación se da a través de una "limpia" en la que el mara'akame succiona el mal del cuerpo de la persona enferma. Se le pide al paciente que entierre la entidad extraída en el lugar en el que se adquirió el mal.[23] De manera similar, se cree que ciertas plantas y árboles tienen el poder de enfermar a las personas. Los wixaritari las conocen y tratan de evitar tocarlos, pero si por accidente los tocan, tienen que ejecutar ciertos rituales para recuperar la salud. La siguiente es la narración que nos regaló un joven estudiante universitario wixárika: "[…] hay unos árboles que no debes tocar. La gente lo sabe. Por ejemplo, hay uno que se llama techuchan. Si lo tocas, cinco o diez minutos más tarde, o una media hora cuando mucho te salen unas ronchas que te dan mucho comezón y la única forma de que se te quiten es haciendo tamales de ceniza. Los cuelgas en el árbol y le tiras pedradas. Aunque no lo creas, se te quita la comezón […]"

Contrario a la idea de que los wixaritari aceptan las enfermedades o incluso la muerte con resignación, bajo el argumento de que uno recibe lo que merece,[24] nuestros datos muestran que se aferran a la esperanza de vida. Estar en estado de balance no es un asunto personal, sino social. Toda la familia o la comunidad trabajan juntos y ejecutan los rituales que se les indiquen para ayudar a recuperar el estado de equilibrio a quien lo haya perdido.

Dadas las explicaciones sobre las causas de la enfermedad, la curación no depende de tomar medicamentos, sino de hacer las paces con los ancestros. La sanación se asocia más con ejecutar rituales y oraciones, llevar ofrendas, abstinencia, ayunar, hacer alguna peregrinación a un lugar sagrado y sacrificar animales, entre otras cosas.

Hay que señalar que los wixaritari distinguen entre enfermedades nativas y enfermedades occidentales.[25] Los casos descritos arriba son parte de lo que consideran enfermedades nativas, por lo que la curación la ejecuta un mara'akame. Las visitas con el médico están más asociadas con las llamadas enfermedades occidentales o con accidentes, como torceduras o mordidas de alacrán. Incluso con enfermedades occidentales, si después de un tiempo no ven progreso, acuden al mara'akame.

Si bien entender la cosmovisión wixárika con respecto a la salud y enfermedad es crucial para el desarrollo de un programa de salud culturalmente sensible, es igualmente importante atender aspectos relacionados con la comunicación que se establece en contextos interculturales, como diferencias en las expectativas de lo que debe ocurrir en los patrones de la interacción interpersonal.

La consulta médica en dos contextos: ¿importa la filiación étnica?

Como ya se indicó, un propósito de esta investigación es explorar patrones en la forma en que se establece la comunicación durante la consulta médica entre el médico mestizo y a) el paciente mestizo y b) el paciente wixárika. ¿Cómo es la consulta médica cuando tanto el médico como el paciente son mestizos? Iniciaremos nuestro análisis con una descripción de la superestructura[26] de este evento comunicativo. Los datos de Carbajal,[27] quien audio-grabó consultas médicas en un contexto donde tanto el paciente como el médico son mestizos, muestran que la consulta médica toma en promedio 15 minutos, distribuidos en tres conexos[28] indicados en la tabla 1.

¿Es estructuralmente diferente la consulta médica cuando el paciente es wixárika? A partir de observaciones de consultas médicas entre médicos mestizos y pacientes wixaritari, se puede establecer que cuando menos a nivel de superestructura, éstas siguen un patrón similar al ya descrito, como se indica en la tabla 2.

¿Realmente son tan parecidas? ¿Se pueden apreciar patrones de comunicación similares en ambos contextos? La comunicación durante la consulta médica debe contribuir al desarrollo de la confianza del paciente. Esta confianza puede, a su vez, ayudar a que el paciente entienda el proceso de la enfermedad y a aceptar el diagnóstico y consecuentemente la adherencia al tratamiento. Las consultas médicas con pacientes mestizos que analizamos ponen de manifiesto algunas estrategias que el médico utiliza para ayudar a que el paciente desarrolle confianza. Por ejemplo, una estrategia empleada por el médico es la socialización con el paciente, como se muestra en el siguiente segmento, en el que mientras el médico revisa al paciente hace preguntas personales:

Médico: "¿Te duele aquí?"

Paciente: "Sí, me ha estado molestando por algunos días."

(Médico: "Bien […] ¿y a qué se dedica tu hija? [el médico hace la pregunta mientras revisa al paciente]".

Paciente: "Es veterinaria".

Médico: "¿Y le va bien?"

Paciente: "Sí, ya tiene cuatro años".

Médico: "Dios la bendiga […] Ojalá todo siga así […] Bien entonces…

[el médico continúa con el interrogatorio sobre el dolor]".

Como se ve, el doctor inicia hablando sobre los síntomas; sin embargo, cuando empieza la revisión siente que necesita llenar espacios de silencio. De acuerdo con Jaworski,[29] en la cultura occidental se considera que el silencio no tiene significado, por lo que no contribuye a la conversación. Este espacio pudo haber sido llenado con preguntas respecto a los síntomas del paciente pero el médico decidió llenarlo con plática social. Creemos que esta conversación se utiliza no solamente como una forma de llenar un espacio de silencio, sino como una estrategia para establecer rapport, que a su vez, contribuye a la construcción de confianza. La interacción puede ser más personal, como se muestra en el siguiente segmento de conversación. Creemos que conversaciones con este tono son posibles sólo porque el médico y el paciente comparten valores culturales:

Médico: "Veo que está un poco triste ¿Cómo van las cosas? ¿Cree en Dios?".

Paciente: "Si le dijera […] No creo en Él ni en nada".

Médico: "¿Ni en Él ni en nada?"

Paciente: "Es por todo esto que me ha pasado últimamente".

Médico: Mmh.

Paciente: "Me pregunto '¿Cómo puede ser posible?'"

Médico: "¿Qué Dios permita todo esto?"

Paciente: 'Que Dios me mande todo esto a mí'.

Médico: "Ya veo".

En las consultas médicas con pacientes wixaritari que analizamos, el médico no parece hacer un esfuerzo por establecer confianza, como se ilustra enseguida. Previo al siguiente segmento, el paciente es recibido por una enfermera, que es hablante de wixárika. La enfermera toma información personal del paciente y el motivo de la visita. Este encuentro toma lugar en wixárika. En seguida se pasa el paciente al consultorio de un médico que habla español. La enfermera le da un resumen al médico de la interacción previa y el médico procede inmediatamente con el siguiente interrogatorio:

Médico: "¿De qué color es el moco?"

Paciente: "Blanco".

Médico: "¿Transparente o blanco? ¿Como el agua?"

Paciente: [el paciente afirma con la cabeza].

Médico: "¿Has tenido temperatura?"

Paciente: "Sí".

Médico: "¿Eres alérgico a algún medicamento, que te dé comezón o sarpullido?"

Paciente: "No". [El médico revisa en silencio al paciente y le da una receta]

En estudios realizados en el contexto de Estados Unidos se ha encontrado que los pacientes de color y los hispanos reciben menos información, menos interacción social, y que la interacción es más corta y con mayor dominación verbal que con pacientes blancos de clase media.[30] Nuestras propias observaciones de consultas con pacientes wixaritari y médicos mestizos confirman estos hallazgos.

Otra diferencia identificada en los patrones de interacción es que con pacientes mestizos, el médico hace un esfuerzo por ayudarle a entender el proceso de su enfermedad. En el siguiente segmento, el médico prescribe una medicina y le explica al paciente por qué debería seguir el tratamiento y las consecuencias de no hacerlo:

Médico: "Vas a tomar Omeprazol para que se alivie tu estómago".

Paciente: "Sí".

Médico: "¿Sí? Omeprazol […] a ver, Omeprazol […] vas a tomar una pastillita en la mañana y una en la noche, pero sólo por quince días, no más".

Paciente: "Sí".

Médico: "[…] Acuérdate, el ácido juega un rol fundamental en el proceso de absorción de nutrientes".

Paciente: "Sí".

Médico: Si tomas Omeprazol todo el tiempo no habrá ácido en tu estómago, y tu estómago no va a absorber vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12 […]"

Paciente: "Mmh".

Médico: "La próxima vez que te vea vas a tener un severo caso de anemia".

Paciente: "Bueno, entonces la tomo sólo por dos semanas […]"

Este tipo de información adicional es escasa en las interacciones con pacientes wixárika. Es más común encontrar interacciones como la siguiente: "Médico: 'Vas a tomar estas medicinas. Vas a tomar estas tres veces al día y ésta otras cinco veces al día. La primera te va a ayudar con la tos y la segunda con el dolor de cabeza y la fiebre. Cuídate y no salgas de tu casa en la noche porque hace frío?".

Aunque el médico explica para qué es la medicina, no proporciona detalles sobre cuándo se debe tomar ésta y por cuánto tiempo. Un detalle más sutil en esta interacción tiene que ver con el consejo que le da el médico al paciente al final. Para un paciente mestizo tiene sentido el consejo de no salir de la casa para no exponerse al frío; sin embargo, las casas wixaritari son frías y les entra el viento, por la forma en que están construidas, y el patio, que está afuera, es parte de la casa. Con frecuencia, si tienen frío en el cuarto, salen al patio a calentarse en la hoguera que se prende en el patio. Vemos, pues, que por una parte la interacción con el paciente wixárika es muy lacónica, quizá debido a que considera que no es capaz de entender el proceso de la enfermedad,[31] y, por otro lado, aun cuando el médico intenta dar un consejo, asuntos interculturales interfieren con la eficacia de éste.

El análisis también mostró diferencias con respecto al involucramiento del paciente en cuanto al diagnóstico y tratamiento. Datos del corpus de Carbajal[32] muestran evidencia de solicitudes de aclaración por parte del paciente, como se muestra en el siguiente segmento. En este ejemplo, el médico está recetando un nuevo medicamento:

Paciente: "¿Diclofenaco? ¿Cómo me va a ayudar?

Médico: "El Diclofenaco es como un mejoralote. ¿Conoces los mejorales?

Paciente: "Sí. Tengo muchos en casa, pero no me ayudan".

Médico: "No te ayudan […] entonces, ¿has tomado otro analgésico?"

En este segundo ejemplo, el médico recetó al paciente varios medicamentos:

Médico: ¿En qué puedo ayudarte?

[No hay respuesta del paciente; el médico espera alrededor de un minuto; entre tanto, empieza a revisar al paciente]

Médico: "¿Tú-entiendes-español?"

Paciente: [Pausa de alrededor de 30 segundos] "Sí".

Médico: "¿Hablas-español?"

Paciente: [Pausa de alrededor de 10 segundos] "Sí".

Médico: "Por qué —estás-aquí? ¿Por qué —viniste?"

Paciente: [Pausa de alrededor de 30 segundos] "Me siento mal".

Médico: "¿Exactamente- qué-sientes?"

Paciente: [No hay respuesta verbal; el paciente se toca el estómago].

Médico: [El médico le toca el estómago al paciente y le pregunta]

"¿Duele?"

La entrevista continúa con un diálogo en el que el médico pregunta al paciente los síntomas específicos utilizando preguntas de tipo 'sí-no'. Las largas pausas y las respuestas silábicas del paciente parecen hacer pensar al médico que el paciente no entiende el español cabalmente, por lo que decide regular su discurso. Cuando no se cubre la expectativa del médico respecto al curso que debería tomar la interacción durante la consulta (por ejemplo, con respecto a la toma de turnos y el uso de pausas), éste puede ejercer juicios de valor con respecto al paciente: que no está cooperando o que no entiende español y, en consecuencia, como hemos ilustrado, puede cambiar su estrategia de comunicación, por ejemplo, hablando más pausadamente y más fuerte, o simplemente restringirse a hacer preguntas y dar la receta, sin mayor involucramiento. ¿El paciente realmente carece de la competencia para comunicarse? Con respecto a esta paciente en particular, tuvimos la oportunidad de platicar con ella durante dos semanas que permaneció hospitalizada acerca de diferentes temas. Durante la tercer visita terminamos hablando de su problema de salud y para nuestra sorpresa, sin necesidad de interrogatorios, nos explicó los síntomas que había venido experimentando.

Scollon[35] encontró que las diferencias percibidas en tiempo durante la toma de turno tienen un impacto en juicios interpersonales en ambos interlocutores (por ejemplo, pueden desarrollar actitudes negativas entre sí).

A primera vista parece que el paciente wixárika no coopera durante la interacción. Sin embargo, después de haber trabajado en comunidades wixaritari por varios años sabemos que no es así. Silencios y largas pausas durante los turnos en una conversación son comunes. Pausas largas y el silencio juegan roles importantes (silencio atributivo). Jaworski,[36] por ejemplo, afirma que el silencio atributivo tiene cinco funciones: para ejercer juicio, afectivo, para unir, revelador y activador. Ninguna de estas funciones parece explicar el silencio que presenciamos en las consultas médicas.

Otra causa de malentendidos es la aparente falta de involucramiento en todo el proceso por parte de los pacientes wixaritari. Las investigaciones muestran que pacientes de minorías étnicas tienden a tener poco involucramiento en las decisiones médicas.[37] Estas investigaciones también muestran que con frecuencia los pacientes que pertenecen a minorías étnicas están menos inclinados a demandar una atención de primera. Esto puede ser interpretado por el médico como una actitud negativa, como falta de cooperación por parte del paciente, reforzando el estereotipo de que estos pacientes tienen bajas expectativas, capacidades limitadas o deseos poco claros.

Sin embargo, esta falta de involucramiento también puede ser atribuida a estereotipos preconcebidos que tiene el prestador de servicios médicos acerca de ciertos grupos étnicos.[38] Estos estereotipos pueden influenciar las creencias, expectativas y actitudes del prestador de servicios médicos.[39] En otras palabras, la impresión, creencias, actitudes que tenga el prestador de servicios médicos con respecto al paciente tiene implicaciones para el servicio que ofrece.

Un asunto de comunicación intercultural

Más que un problema de insuficiente competencia comunicativa, de falta de interés o reticencia por parte del paciente, estamos ante un problema de comunicación intercultural: se asume que el médico y el paciente comparten las mismas expectativas con respecto al género de la consulta médica y que proceden en líneas similares de interpretación; el hecho de que el paciente no proceda de la forma en que el médico espera que proceda es interpretado como limitaciones en la competencia lingüística o como un acto de descortesía —renuencia a cooperar—.[40] Gumperz [41] afirma que los hablantes proceden en líneas similares de interpretación sólo en la medida en que comparten antecedentes culturales.

¿Cuánto se comparte con respecto a las expectativas de la consulta médica entre un médico mestizo y un paciente wixárika? Analizar lo que ocurre entre un mara'akame (chamán) y un paciente wixárika durante una limpia es una posible línea de explicación para aclarar esta pregunta. De ninguna manera se está sugiriendo que la limpia y la consulta médica sean equivalentes. La razón por la que se menciona la limpia es porque para el paciente wixárika ésta puede ser un referente importante para la consulta médica como evento comunicativo, y las expectativas de lo que debería ocurrir en el consultorio en términos de quién habla, cuándo y acerca de qué (scripts, marcos o esquemas).

En seguida presentamos una descripción que resume lo que ocurre durante una consulta con un mara'akame. Estos eventos generalmente ocurren en wixárika, aunque con frecuencia pueden llevarse a cabo en español.

Después de ofrecer saludos, el paciente y él o los que lo acompañan le explican al mara'akame el asunto que los trae. Es común que no se hable precisamente de síntomas, se puede hablar de cosas que el paciente ha hecho en días recientes, a dónde fue, por dónde anduvo, a quién visitó, a quién se encontró o con quién habló. Durante esta etapa el mara'akame permanece callado. Escucha atentamente y en ocasiones simplemente afirma con la cabeza.

Una vez que el paciente ha explicado el problema en detalle, se le pide que se acueste sobre una superficie plana —una cama, una mesa, el piso— y que permanezca callado. El mara'akame procede a ejecutar la limpia utilizando un muwieri (vara sagrada). Aunque la limpia abarca todo el cuerpo, se concentra en la parte asociada con la "enfermedad". A esta altura de la limpia, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, el mara'akame permanece callado, entona algún canto ritual o inicia una "pelea" con quien haya causado la enfermedad. Como parte del ritual, y dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, el mara'akame extrae el mal, que puede tener la forma de una semilla, una piedra, un pedazo de madera, un animal, una hoja.

Después de ejecutar la limpia, el mara'akame explica al paciente la naturaleza del problema, mostrándole el objeto extraído (el cual debe ser arrojado al fuego) como evidencia y le indica lo que tanto el paciente como su familia deben hacer para completar el proceso de sanación. Estas indicaciones pueden incluir llevar una ofrenda a un lugar específico, llevar a cabo algún ritual, visitar un lugar sagrado, entre otras cosas.

La superestructura de la limpia muestra cierta similitud con la superestructura de la consulta médica, pues tiene también tres conexos, como se muestra en la tabla 3.

Un análisis más detallado mostrará que existen diferencias fundamentales con lo que ocurre en cada uno de los conexos, con respecto a: