Inicio la entrevista, con preguntas relacionadas con las actividades a su cargo en el área de rehabilitación laboral.

Laura: —Creo que hago más ahora que coordino la terapia, chicos de servicio social. En algunas ocasiones me mandan estudiantes, entonces hay que darles clase. Sigo con los protocolos. Ahora tengo protocolos, más mi maestría y pues ya.
    Alfredo: —¿Y los pacientes?
    Laura: —El paciente pasa a consulta, donde lo valoran, entonces una vez que el médico determina que necesita terapia ocupacional. Se nos pide un horario, entonces nosotros tenemos organizados los horarios, les otorgamos un horario y el paciente acude ese día a ese horario, en donde se le hace pues su tratamiento.
    Alfredo: —¿Pero veo que después negocian los horarios contigo?
    Laura: —Eso se puede hacer o en el consultorio o si no se hace aquí. Sí se puede negociar los horarios, porque una gran ventaja de terapia ocupacional es que podemos trabajar dos, tres o cuatro pacientes al mismo tiempo. No siendo una terapia de grupo, porque eso a veces lo califican mal. Nosotros no damos terapia de grupo, son terapias individuales, pero podemos estar al pendiente de varios pacientes al mismo tiempo.
    Alfredo: —Sin embargo, llama la atención que hay mucha interacción entre ustedes y los pacientes durante las terapias. ¿De dónde se te ocurrió eso?
    Laura: —Pues eso, yo creo que es más por personalidad, no tanto porque haya un protocolo, o algún libro que así lo explique, no. Yo creo que es por la misma necesidad del centro, al haber tantos pacientes que necesitan la terapia, y pues al otorgarse se puede decir el mismo horario para varios pacientes, pues digo, creo que tienen que interactuar entre ellos sí o sí. —Sube el tono de voz—. Por ejemplo, si ya pueden bañarse solos, si se pueden vestir, si ya pueden comer solos. Entonces de ahí puedo partir, digamos que es como una mini valoración. Yo lo hice, yo lo desarrollé. En la escuela como decías "una cosa es lo que te enseñan en la escuela, otra cosa lo que haces realmente". En la escuela te dicen que tienes tus valoraciones y que hay que aplicarlas en tantas sesiones, y que hay que hacer tal cosa; en la realidad es que el tiempo no te da suficiente para hacerlo. Entonces es, para mí es como más valioso interactuando con el paciente, que él me diga ¿dónde le duele? ¿Qué es lo que siente? ¿Qué dificultades tiene? Para a partir de ahí hacer su terapia. Sus actividades de la vida diaria, que es lo que realmente le importa al paciente, y qué es lo que el paciente quiere volver a hacer: comer solos, bañarse solos e ir al baño solos. Digo, yo creo que esas cosas son como muy íntimas y pues no es fácil para nadie que te estén ayudando en esas cuestiones, dependiendo de cada paciente. Dependiendo de sus gustos, a qué se dedicaban antes, si fue una lesión. Y pues justamente, ¿a qué quieren dirigir la terapia?
Por ejemplo en el paciente de ayer, en él necesito mucha fuerza para que pueda volver a su vida laboral. Porque él ya me dijo que quiere volver a cortar pollos, entonces en él necesito ganar otra vez mucha fuerza en manos, para que pueda recuperar esa función.
    Alfredo: —¿Esta mesa? ¿Se te ocurrió a ti? ¿O es parte de una estrategia terapéutica?
    Laura: —Esta mesa llegó hace cinco años, porque fue la certificación del centro; en un área de terapia ocupacional debe de haber lo más parecido a una casa para enseñarles cómo moverse en su vida cotidiana. Esta mesa, junto con estos muebles, la lavadora, la cama que está allá adentro, se trajeron específicamente para la certificación, para que se viera bonito, y pasáramos bien esa parte de la certificación. Esta mesa fue donada por Liverpool, de hecho en la parte de arriba tenía un vidrio, el vidrio llegó roto. De hecho nos mandaron muchas cosas rotas que yo deseché, porque si les comentaba que pues no me servían para nada, pues era basura prácticamente. Entonces muchas cosas se desecharon, la mesa sí me la quedé y desde que la vi, la verdad me gustó mucho porque decía "justamente puedo trabajar con varios pacientes a la vez, y no cada uno". Antes tenía solamente estas mesas chiquitas que son como más individuales, y aun así los pacientes interactuaban con ellos. Estaban una, dos, tres, cuatro, cinco mesas, acomodadas en todo lo largo, pero desde que llegó esta mesa hasta siento que puedo ver más pacientes al mismo tiempo; son solamente cuatro o cinco. Hemos tenido hasta ocho pacientes al mismo tiempo.
    Alfredo: —¿Y tú esperabas que interactuaran entre ellos?
    Laura: —¡Sí! Eso también es mucho como la naturaleza mexicana, de que "ay ¿a ti qué te pasó?", somos chismosos. Y sí, creo que es mucho como también de sociedad mexicana, de pues preguntar: "¿cómo vas?", "ay, yo veo que vas muy bien", y se echan porras entre ellos, pues alguien que por ejemplo esté muy triste porque aún está en el duelo, pero los demás pacientes les comentan como su propia experiencia…

Caso 2. Se aprende a trabajar en saturación
y la angustia

Viernes, 10:00 horas. En relación con los otros días de la semana, es notoria la ausencia de pacientes y de sus familiares. Los estudiantes se concentran en el área de cómputo: mientras que algunos recogen los materiales e instrumentos en el área de rehabilitación física, otros escriben notas en los expedientes. Es de llamar la atención la presencia de tres grupos cuyos integrantes coinciden con el color de su uniformes y distintivos universitarios. Cada uno de los miembros de los grupos apenas y se dirigen la palabra.

    Traté de ubicar a los responsables de cada una de las áreas de rehabilitación, pero no se encontraban presentes. Alma, una de las rehabilitadoras adscritas, me explicó que justo los viernes son aprovechados para asistir a congresos o reuniones.

Alma: —Los viernes lo aprovechan para la consulta privada.
    Alfredo: —Pero si tienen plazas de tiempo completo. ¿O no?
    Alma: —Eso tiene años que se hace. Se trabaja toda la semana, pero por costumbre, se deja el viernes para atender la clínica privada.

    Ello me llevó a recordar nuestros primeros acercamientos al área de rehabilitación, antes del trabajo de campo formal. En efecto, cada viernes que asistíamos se nos indicaba que no se encontraban los responsables de área o que estaban en reuniones de trabajo. Pero en diciembre, esta situación abarcó prácticamente todos los días de la semana. Las reuniones de trabajo y los convivios eran constantes en el centro.

    En el área de rehabilitación física, Janet una estudiante en servicio social me identificó como profesor de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Me preguntó por los posgrados ofertados y el motivo de nuestra investigación. Después de presentarnos, le solicité a Janet que nos sentáramos en unas sillas de la sala de espera y al cabo de unos minutos abordamos sus experiencias como estudiante en el área. En ese instante cambió la expresión de su cara y el tono de su voz.

Janet: —Aquí hay mucho trabajo. ¡Pero es un verdadero desorden!
    Alfredo: —Te noto molesta.
    Janet: —¡Es que te ponen a hacer cosas que no te corresponden, como por ir por mandados o aplicar pruebas! ¡Uno estudia y hace el esfuerzo para venir desde lejos para hacer tus prácticas en un centro de prestigio! ¡Haces otras cosas que no me corresponden! ¡Una cosa es apoyar y otra es que es ser "mandadera"! Pero lo peor es que te lo piden cuando estás realizando una terapia y la tienes que interrumpir. ¡Y no importa si afectas al paciente!

    En este momento nuestra conversación llama la atención de algunos de sus compañeros, por lo que pido a la estudiante cambiar el tema de la conversación.

Janet: —Tengo un familiar y sé lo que se sufre. ¡Estudié para ayudar a los enfermos! ¡Son muchos sacrificios, pero te encuentras con que vienes a practicar y te ponen a hacer muchas cosas que ni al caso! ¡Hasta parece que no les interesan los pacientes!
    Alfredo: —Pero en la recuperación, no todo depende del centro. ¿Alguna vez has hablado con los familiares sobre eso que tanto te preocupa?
    Janet: —¿A qué hora? Siempre estamos saturados de terapias y como le expliqué, nos ponen a hacer otras cosas. Se nota en cuando se deterioran, pero los mismos pacientes te lo dicen. No les ayudan a hacer los ejercicios que se les deja y hasta te cuentan que los llegan a lastimar.
    Alfredo: —¿Qué es lo que más te preocupa?
    Janet: —No saber por qué un paciente no se recupera: ¿por la cronicidad de la enfermedad, la mala atención del centro, los familiares, la terapia…?
    Alfredo: —¿Quieres decir que has llegado a dudar de tu terapia?
    Alma: —¡Sí, he llegado a dudar de lo que hago!

    Surgen lágrimas en los ojos. Al proporcionarle un pañuelo desechable, noté que varios de sus compañeros nos observaban nerviosos. Murmuraban y ocasionalmente se acercaban a donde nos encontrábamos. Parecía que les interesaba escuchar los temas de nuestra conversación, así que le sugerí concluir el diálogo. Una vez que noté que Janet se recuperó y se calmó, nos retiramos del área de rehabilitación. Debo aclarar que interrumpí el diálogo con Janet pues estimé que en ese momento ponía en riesgo las relaciones con sus compañeros estudiantes, sobre todo con las autoridades encargadas del área y quizás estaría en juego el desarrollo de su servicio social en el centro.

    Este acontecimiento llevó a reflexionar a los miembros del equipo sobre nuestra autoridad como investigadores y los valores que se ponen en juego durante el proceso de co-construcción de las narrativas, ya que si bien habría logrado que una estudiante en servicio social elaborara y expresara sus experiencias en torno a las formas en que se organizan los servicios de rehabilitación, entre otros aspectos abordó la incertidumbre como terapeuta ante los limitados alcances del proceso de rehabilitación, inherente a las enfermedades neurológicas. Pero también expresó críticas explícitas hacia las autoridades del área, que no le permitían desarrollar sus competencias profesionales. Aspectos que en Janet generaron emociones enfrentadas.

    De esta forma, el equipo de investigación reflexionó acerca del ejercicio del poder al interior del centro, que suele poner en una situación vulnerable a todos los estudiantes en servicio social. Así, se problematizaron los espacios propicios para llevar a cabo co-construcción de las narrativas, lo que aminoraría la posibilidad de ser reprimidos por las autoridades de área y del centro.

    Una semana después intentamos contactar con varios estudiantes para entrevistarlos, pero ninguno accedió a conversar. Se despejaron nuestras sospechas. Los estudiantes eran vigilados e incluso se les había dado la orden de no concedernos entrevistas, pues las autoridades consideraban que los estábamos evaluando, ya que era claro que el área de rehabilitación no se organizaba necesariamente priorizando la aplicación de las terapias de rehabilitación. Sin embargo, logramos contactar a Perla, una alumna que hacia una semana había concluido su estancia en el centro y a la cual le pedimos reunirnos en el centro de Coyoacán.

    El diálogo con Perla duró un poco más de una hora. Al principio fue fluido, pero al abordar sus experiencias en el área de rehabilitación su nerviosismo fue evidente. Repetía palabras y resultaba difícil comprenderle. Se trataba de narrativas que hacían alusión a situaciones conflictivas desagradables que se expresaban durante el proceso terapéutico de rehabilitación. Así respondió cuando se le preguntó sobre la forma en que se desarrollaba la consulta:

Alfredo: —¿Por qué es demasiado rápida la consulta?
    Perla: —Porque es decirle en dos minutos, pues diagnostico y trabájale esto y esto. ¡Eso es demasiado simple para la complejidad, a mi parecer! Los pacientes que nos llegan a la consulta, y pues digamos que una de las cosas buenas que veo, es que los terapeutas en cualquier momento se acercan y nos dicen “al paciente todavía le duele” o “le estoy haciendo tal ejercicio y creo que no está mejorando”. Entonces volvemos a mirar al paciente, o sea no hay que esperar una cita, una programación de citas, se vuelve a ver al paciente y a ver, si es que se replantea un objetivo […]. Lo que pasa es que, o sea, en el servicio está programada la agenda para cada 10 o 15 minutos. Hay mucho ausentismo, o sea, los pacientes no cumplen mucho sus citas y se ven muchos pacientes por fuera de agenda.

Empezó a reír en forma nerviosa.

Perla: —Algo que yo pienso es que se creó para facilitar ciertas cosas en los pacientes ¡y ha hecho que sea más desordenado! O sea, hay pacientes programados: lunes, martes, jueves y viernes, pero el miércoles es día de consulta libre. O sea, no hay agenda, sino que a los pacientes se les dice que si tienen algún inconveniente vengan un miércoles, pero entonces a veces llegan 20, 25 pacientes, y eso ha hecho que los pacientes ya sepan esa dinámica.
    Esa primera aproximación debería de ser por más tiempo y escuchar mucho para uno hacerse una idea, pero no si siempre es así. ¡Como resolviendo, resolviendo! Pues uno tiene que volver, pues tiene que repetir y reevaluar porque desde el principio no se vio todo como debe ser. Entonces a mí me angustiaba mucho esa consulta porque… cómo… o sea, no conocía al paciente, no lograba, yo hacer el ejercicio.
    Porque en la consulta al ser tan rápida es como una consulta de eso, como… Revísale tal cosa, pues los profesores decían "sólo revísales tal cosa. ¡No le revises nada más!" ¡No le preguntes nada más! Entonces en la consulta… no, ¡yo no era capaz de…! —Risa nerviosa—. ¡No!, o sea, trataba de resolver. Lo que yo les decía es… ¡que era una oficina! Estaba con un paciente y llegaba el doctor y me decía: "¡Necesito que me hagas una carta!" ¡Con el paciente allí! "Un permiso para mis vacaciones." Y el paciente allí contándome, y yo no era capaz de…

Guardo pausa y su mirada quedó fija.

A mí me parece ese momento tiene que ser muy privado. Y que tiene que ser muy tranquilo para que el paciente te cuente. Y no… Sonaba el celular del otro profesor, ¡y hablaba allí en medio de todos! O sea, no. La consulta…
    Sí, y algunas veces, o sea, les dije cómo que no… ¡No entiendo la prisa!, y ya pues como que les decía que no voy a escribir más. ¡Hasta que me solucionen esto, no voy a escribir más! Porque ese interrogatorio era así, súper rápido. La revisión y yo pues era… Yo tengo una forma sistemática, de primero la identificación, porque viene el paciente. Escribir en comillas lo que tiene el paciente, todo. Y sólo iba en eso y si le decía al paciente: "listo, ya ve a la terapia". ¡Pasa al otro! Y pasan al otro paciente, y lo empiezan a interrogar. ¡Y yo sin acabar de escribir lo otro!
    Entonces yo al principio decía: —¿Bueno, y soy muy lenta, siempre he sido muy lenta en el ejercicio médico? Pero ya después no pude y dije "no". Entonces me decían: —Ya, párate entonces, y ya escribían.

    La identificación de situaciones durante las terapias de rehabilitación nos permitió identificar franjas de actividad caracterizadas por el incumplimiento de los protocolos de la rehabilitación, pues en lugar de terapias individuales, ésas eran de carácter colectivo (dos o más pacientes simultáneamente), que si bien son supervisadas por un rehabilitador adscrito, son llevadas a cabo básicamente por estudiantes en servicio social y residentes. Sin, embargo durante el proceso de rehabilitación los estudiantes establecían diversas relaciones que no necesariamente era terapéuticas, como la de escribir oficios y realizar tareas administrativas.

    Así, las situaciones en conflicto generan sentimientos encontrados y sensaciones de inseguridad sobre las competencias profesionales, que lejos de ser angustia individual, se trata de sufrimientos sociales compartidos, los cuales son incorporados por los estudiantes de toda en área.

Conclusiones preliminares

La Unidad de Rehabilitación Neurológica tiene una ubicación geográfica que la hace uno de los puntos más alejados con respecto a la puerta de ingreso al centro. Se instauró sobre una estructura previamente existente, por lo que sus espacios no fueron diseñados específicamente para llevar a cabo las terapias de rehabilitación. Así, es motivo de discordancia la forma en que organizan espacialmente los consultorios, ya que dificulta la interacción del equipo interdisciplinar. De igual forma, es generadora de situaciones conflictivas, ya que de manera simultánea se pueden llegar a realizar actividades de rehabilitación e investigación, que entre otros aspectos afectan la autonomía y secrecía de los pacientes y de los especialistas.

    Lo narrado por una de las responsables de área apunta a que su espacio terapéutico y equipamiento se llevó a cabo con el objetivo de justificar su existencia, no necesariamente su adecuado funcionamiento.

    Nos sugiere lo antes expuesto que la organización territorial del área de rehabilitación se diseñó bajo una lógica administrativa hospitalaria y no necesariamente por criterios basados en la evidencia biomédica. Sin embargo, dicho fenómeno tiene que ser investigado con mayor profundidad.

    Al priorizar los protocolos de investigación centrados en la valoración de las funciones neurológicas, se subordinan y en algunos casos se anulan los tiempos destinados a la rehabilitación de los pacientes. Por otra parte, el saber de los rehabilitadores puede llegar a ser percibido como una especie de terapia complementaria, pero no como una parte integral en la atención de las enfermedades neurológicas.

    Paradójicamente, la situación antes descrita ha permitido que el equipo interprofesional genere estrategias innovadoras de atención, como lo es "la mesa de terapia colectiva". Durante el proceso de atención se expresan experiencias del paciente respecto de su vida cotidiana, familiar y laboral, aspectos que, como han demostrado algunos investigadores (Kleiman,1980; Adame y Knudson, 2007), favorecen la reconfiguración de las personas que enfrentan los estragos de las enfermedades crónicas. Sin embargo, falta por indagar el destino de todas estas estrategias terapéuticas en contextos administrativos que priorizan los registros cuantitativos, como lo puede ser el expediente electrónico.

    La interacción de los profesionales de la salud con los estudiantes en servicio social y residentes rebasan el ámbito formativo y de atención de las enfermedades neurológicas. De forma explícita e implícita, los estudiantes suelen efectuar actividades extra académicas que les saturan y les generan situaciones de conflicto, ya que son subordinadas e incluso anuladas sus prácticas terapéuticas.

    En este contexto, los estudiantes no tienen del todo claro cómo es que los rehabilitadores y terapeutas organizan los procedimientos terapéuticos que derivan en una atención saturada (dos a tres pacientes a la vez). Las formas apresuradas de brindar la rehabilitación y las exigencias para que las lleven a cabo son plasmadas en las narrativas. No obstante, hace falta profundizar sobre las lógicas que permiten y fomentan la saturación y el sufrimiento social de los estudiantes.

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